การฟอกเลือด

พิมพ์

ประสบการณ์การใช้แบบสอบถามประเมินคุณภาพชีวิตผู้ป่วยรักษาบำบัดทดแทนไต

เขียนโดย ดรุณี จันทร์เลิศฤทธิ์. Posted in ฟอกเลือด

ปัจจุบันบุคลากรทางการแพทย์ให้ความสนใจเกี่ยวกับคุณภาพชีวิต (quality-of-life: QoL) ของผู้ป่วย เนื่องจากการป่วยด้วยโรคเรื้อรังเช่นผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้ายนั้นมีผลกระทบอย่างมากต่อคุณภาพชีวิต แม้ว่าแพทย์ พยาบาล ที่ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจะรับทราบถึงสภาวะโรคและการเจ็บป่วยของผู้ป่วยเป็นอย่างดี แต่การจะเข้าถึง

คุณภาพ ชีวิตของแต่ละบุคคลซึ่งเป็นปัจเจกนั้น อาจแตกต่างกันไปตามสถานการณ์และประสบการณ์ อย่างไรก็ดี ในทางการแพทย์โดยเฉพาะอย่างยิ่งการวิจัยและการประเมินผลนั้น จำเป็นต้องมีการวัดหรือการประเมินที่เป็นมาตรฐาน ดังนั้น จึงมีการศึกษาจำนวนไม่น้อยที่มุ่งไปยังการสร้างเครื่องมือวัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งการวัดคุณภาพชีวิตที่มีลักษณะเป็นนามธรรมอันจับต้องได้ยาก  ในต่างประเทศมีเครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตจำนวนมากที่ถูกสร้างขึ้น โดยมากเป็นแบบสอบถามมาตรฐาน สำหรับการศึกษาในประเทศไทยพบว่า มีการนำเครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตจากต่างประเทศมาทำการศึกษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังคนไทย1-4 ได้แก่ KDQOL-SF, WHOQOL-BREF, SF-36 เป็นต้น โดยล่าสุดมีผู้นำข้อคำถามสถานะสุขภาพของการสำรวจอนามัยและสวัสดิการ พ.ศ. 2546 มาศึกษาความเที่ยงและความตรงในคนไทย โดยเฉพาะผู้ป่วยรักษาทดแทนไต ชื่อแบบวัด 9-item Thai Health status AssessmentInstrument (9-THAI)4 ทั้งนี้ การใช้เครื่องมือวัดมาตรฐานเหล่านั้น จะยังประโยชน์ในการได้มาซึ่งข้อมูลการประเมินผลลัพธ์การรักษาในมุมมองของผู้ป่วยโดยตรง อย่างไรก็ดี การนำเครื่องมือมาใช้นั้นจำเป็นต้องมีการปฏิบัติที่เป็นมาตรฐาน เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง เป็นจริง ปราศจากอคติ ผู้เขียนจึงได้รวบรวมประสบการณ์ตรงที่ผู้เขียนใช้แบบสอบถามมาตรฐานในการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยรักษาบำบัดทดแทนไต เพื่อให้ผู้นำเครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตไปใช้ ได้ตระหนัก และนำไปใช้ได้อย่างถูกต้องเมื่อใช้แบบสอบถามมาตรฐานในการประเมินคุณภาพชีวิต ผู้เขียนมักได้รับคำถามว่า “ให้ญาติผู้ป่วยทำแบบสอบถามแทนได้ไหม” คุณภาพชีวิตเป็นลักษณะที่เป็นปัจเจกสูง เป็นที่ทราบกันดีว่า แพทย์ พยาบาลที่ให้การดูแลรักษา ก็ไม่สามารถทราบถึงความคิดเห็นของผู้ป่วยที่มีต่อสภาวะการป่วยของตนเอง และแม้กระทั่งแต่ญาติเองก็ไม่สามารถตอบคำถามแทนผู้ป่วยได้อย่างที่ผู้ป่วยคิดกับตนเองทั้งหมด 5 ทั้งนี้ ปัญหาที่พบบ่อยอีกประการหนึ่งในการใช้เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตคือ แม้ว่าผู้ป่วยอาจสามารถตอบคำถามได้ แต่ญาติมักจะแย่งทำแบบสอบถามแทน หรืออาจจะมีการปรึกษาหารือกันว่าจะตอบอย่างไรดี ญาติผู้ป่วยบางรายกลัวว่าจะเสียเวลา หรือกลัวว่าผู้ป่วยจะตอบไม่ได้ และกลัวว่าแพทย์ พยาบาล จะไม่ได้ข้อมูลที่ต้องการ จึงปรารถนาดีตอบคำถามแทนให้ ฉะนั้น ก่อนให้ผู้ป่วยประเมินคุณภาพชีวิตนั้น ควรจัดให้ญาติอยู่ในที่ๆเหมาะสม และให้ผู้ป่วยได้ตอบข้อคำถามด้วยตนเอง โดยปราศจากการรบกวนของญาติ นอกจากนี้ กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถอ่านข้อคำถามด้วยตนเองนั้น ก็ไม่ควรให้ญาติเป็นผู้อ่านแบบสอบถาม เนื่องจากอาจเกิดอคติจากการที่ผู้ป่วยไม่กล้าตอบตามความเป็นจริง เพราะไม่ต้องการให้ญาติทราบความคิดเห็นที่แท้จริงของตนในบางประการ ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วยอ่านคำถามและเขียนตอบด้วยตนเองไม่ได้ ก็ไม่ควรให้แพทย์ พยาบาลเป็นผู้อ่านข้อคำถาม เพราะผู้ป่วยอาจอยู่ในภาวะคาดเดาใจแพทย์ พยาบาล ว่าต้องการคำตอบแบบไหน โดยที่ไม่ใช่ความคิดที่แท้จริงของตนเอง ซึ่งเราเรียกอคติแบบนี้ว่า social desirable bias

 

ในทางปฏิบัติแนะนำว่า หัวหน้าหน่วยไตและไตเทียม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นควรให้เจ้าหน้าที่ที่ได้รับการฝึกอบรมในการใช้แบบสอบถาม มาทำหน้าที่อ่านคำถามและตัวเลือกคำตอบแก่ผู้ป่วย โดยไม่มีการแปลข้อคำถาม คำตอบ หรือชี้แนะแก่ผู้ป่วยแต่อย่างใด ทั้งนี้ ผู้ป่วยมักชอบขอความคิดเห็นจากผู้สัมภาษณ์ หรือขอให้ชี้นำว่าควรเลือกคำตอบใด ในกรณีเช่นนี้ ผู้สัมภาษณ์ที่ทำหน้าที่อ่านแบบสอบถาม ไม่ควรอธิบายหรือชี้แนะแต่อย่างใด แต่ควรแจ้งแก่ผู้ป่วยว่า ให้เลือกคำตอบที่เขาคิดว่าเป็นจริงหรือใกล้เคียงกับความจริงที่เขาคิดมากที่สุด หากผู้ป่วยต้องการให้อ่านทวนคำถามและตัวเลือกคำตอบอีกครั้ง ผู้สัมภาษณ์ก็ทำหน้าที่อ่านซ้ำอีก โดยไม่ควรแสดงอาการไม่พอใจ รำคาญ หรือดูถูกผู้ป่ วย การอ่านข้อคำถามคำตอบแต่ละข้อควรใช้น้ำเสียงราบเรียบสม่ำเสมอ ไม่เน้นที่คำตอบใดเป็นพิเศษ เพื่อมิให้เป็นการชี้นำแก่ผู้ป่วยคำถามที่ได้รับบ่อยเป็นประการถัดมา “ทำไมผู้ป่วยถึงประเมินว่าตนเองไม่มีปัญหาอะไร ทั้งๆ ที่เราเห็นว่าเขาเจ็บป่วยมากขนาดนั้น แล้วเครื่องมือวัดนี้จะถูกต้องหรือ แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยไม่ได้ตอบมั่วๆ มาให้” ขอตอบคำถามนี้ด้วยคำตอบเดิมที่กล่าวมาแล้ว คุณภาพชีวิตเป็นเรื่องเฉพาะตัว แล้วแต่ใครจะคิดกับตนเองอย่างไร ดังนั้น จึงไม่ได้แปลว่า ถ้าเราเป็นไตเรื้อรังระยะสุดท้ายแล้ว จะต้องมีคุณภาพชีวิตที่แย่ในทุกๆด้าน

จากผลการวิจัยที่ผ่านมาพบว่า ผู้ป่วยอายุมาก แม้ว่าจะมีคุณภาพชีวิตด้านกายแย่กว่า แต่กลับปรากฏว่าคุณภาพชีวิตด้านจิตใจนั้นดีกว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า6 ส่วนคำถามที่ว่า จะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยตอบมั่วหรือไม่นั้น ในการแนะนำผู้ป่วยเบื้องต้นก่อนทำแบบสอบถามคุณภาพชีวิต แพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่ จะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจจุดประสงค์ของการตอบคำถาม ว่าข้อมูลที่ให้นั้นจะมีประโยชน์ต่อการใช้ประกอบการดูแลรักษาผู้ป่วย คำตอบที่ให้มานั้น ไม่มีข้อผิดหรือถูกแต่อย่างใด แต่เป็นความคิดของผู้ป่ วยที่มีต่อสภาวะของตนเอง ไม่จำเป็นต้องเหมือนกันกับคนอื่น หากมีขั้นตอนอธิบายในเบื้องต้นที่ถูกต้องชัดเจน เราหวังว่าผู้ป่วยจะให้คำตอบที่เป็นจริง ไม่ได้เดามั่วมาให้คำถามที่ได้รับอีกประการหนึ่งคือ “ถ้าให้ผู้ป่วยเขียนตอบเอง กับการสัมภาษณ์โดยการอ่านแบบสอบถามให้แก่ผู้ป่วย ผู้ป่วยจะตอบเหมือนกันไหม” สำหรับคำถามนี้ หากตอบในทางทฤษฎี ต้องกล่าวว่า มีความเป็นไปได้ที่ผลจากการสัมภาษณ์ (interview mode) กับการตอบด้วยตนเอง (self-administeredmode) นั้น จะแตกต่างกัน ซึ่งเป็นผลจาก social desirable bias โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในข้อคำถามที่มีความเป็นส่วนตัวมากๆ ตัวอย่างเช่น เรื่องเกี่ยวกับเพศ คำถามเกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพ เช่น สูบบุหรี่ ดื่มสุรา หรือคำถามเกี่ยวกับจิตใจ เช่น หดหู่ วิตกกังวล ซึมเศร้า เป็นต้น ดังนั้น การประเมินคุณภาพชีวิต หากต้องการผลที่ดีที่สุด ควรเลือกใช้ self-administered mode อย่างไรก็ดี ไม่ควรให้ข้อจำกัดเกี่ยวกับการตอบคำถามด้วยตนเองของผู้ป่ วย มีผลให้เกิดอคติในการเลือกประเมินเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่ตอบด้วยตนเอง เรียกว่าเกิดselection bias เนื่องจากผู้ป่วยอายุมาก อาจมีปัญหาด้านสายตา หากเลือกเฉพาะ self-administered modeจะส่งผลให้ได้เฉพาะผู้ป่วยอายุน้อยที่มีสภาวะสุขภาพที่ดี และเกิดเป็น selection bias ได้ ดังนั้น ควรมีการประเมินคุณภาพชีวิตทั้งในกลุ่มผู้ป่วยที่ตอบด้วยตนเองกับกลุ่มที่ต้องสัมภาษณ์ด้วยการอ่านข้อคำถาม ซึ่งควรมีการระบุด้วยว่า ผู้ป่วยรายใดตอบเอง รายใดสัมภาษณ์ เพื่อนำมาวิเคราะห์เปรียบเทียบว่ามีปัญหาselection bias เกิดขึ้นหรือไม่คำถามสุดท้ายคือ “ถ้าผู้ป่วยแก่มากๆ แม้กระทั่งการสัมภาษณ์โดยการอ่านข้อคำถามให้ฟัง ผู้ป่ วยยังตอบไม่ได้ ควรทำอย่างไร” สำหรับคำถามนี้ ต้องทราบว่าการประเมินคุณภาพชีวิตนั้น หากผู้ป่ วยอยู่ในภาวะที่สื่อสารไม่ได้ เราไม่ควรประเมินผู้ป่ วยรายนั้น ผู้ป่ วยที่ไม่รับรู้ต่อสภาวะรอบตัว ผู้ที่ป่ วยมากๆ แก่มากๆหูไม่ได้ยิน หรือมีการศึกษาน้อย จนไม่เข้าใจทั้งข้อคำถาม คำตอบ เราไม่ควรประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเหล่านี้ เนื่องจากคุณภาพชีวิตเป็นเรื่องของแต่ละบุคคล ดังนั้น หากผู้ตอบไม่เข้าใจในสิ่งที่ถาม ก็ย่อมตอบคำถามไม่ได้ ซึ่งหากฝืนให้ตอบ ก็ไม่พ้นการเดามั่วคำตอบมาให้ และทำให้ข้อมูลที่ได้รับนั้นไม่ถูกต้องผู้ป่วยที่ไม่สามารถสื่อสารหรือขาดความเข้าใจในการทำแบบสอบถามคุณภาพชีวิต จึงควรอยู่ในเกณฑ์ของการคัดออกจากการศึกษา

บทสรุป

การใช้แบบสอบถามมาตรฐานในการประเมินคุณภาพชีวิต ก่อนให้ผู้ป่วยตอบแบบสอบถาม ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจวัตถุประสงค์ของการตอบแบบสอบถาม ควรให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตอบด้วยตนเอง ปราศจากการรบกวนจากผู้อื่น ไม่ควรให้ญาติอยู่ใกล้ในบริเวณที่ผู้ป่วยตอบคำถาม นอกจากนี้ ไม่ควรให้ผู้ป่วยนั่งรวมกลุ่มกันตอบคำถาม เพื่อมิให้ผู้ป่วยปรึกษากัน หรือลอกคำตอบของกันและกัน กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถอ่านและตอบคำถามด้วยตนเอง ควรจัดให้มีเจ้าหน้าที่ ซึ่งมิใช่แพทย์ พยาบาล เป็นผู้สัมภาษณ์โดยการอ่านตามข้อคำถามและตัวเลือกคำตอบเท่านั้น ไม่มีการอธิบายแปลความแต่อย่างใด สำหรับผู้ป่วยที่ไม่พร้อมจะตอบแบบสอบถาม ก็ไม่ควรฝืนให้ผู้ป่วยตอบ เนื่องจากอาจได้ข้อมูลที่ไม่เป็นจริง ทั้งนี้ เพื่อให้ข้อมูลคุณภาพชีวิตนั้นเป็นข้อมูลที่แท้จริงของผู้ป่วยแต่ละราย และนำไปใช้ประโยชน์ต่อการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป

ดรุณี จันทร์เลิศฤทธ์ิ ศศ.ม.

หัวหน้าหน่วยไตและไตเทียม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

เอกสารอ้างอิง
1. Ittiros W. Quality of life of end-stage renal disease patients with hemodialysis at
Pramongkutkloa hospital [Master Thesis]. Bangkok (Thailand): Mahidol Univ.; 1998.
2. Pukpobsuk N. Determination of quality of life in end stage renal disease patients on
hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis [Master Thesis]. Bangkok
(Thailand): Mahidol Univ.; 2001.
3. Therasin Y. Quality of life in end-stage renal diseases patients [Master Thesis].Bangkok
(Thailand): Chulalongkorn Univ.; 2004.
4. Cheawchanwattana A, Limwattananon C, Gross C, Limwattananon S, Tangcharoensathien V,
Pongskul C, et al. The validity of a new practical quality of life measure in patients on renal
replacement therapy. J Med Assoc Thai 2006;89(Suppl. 2):S207-17.
5. Rebollo P, Alvarez-Ude F, Valdés C, Estébanez C. Different evaluations of the health related
quality of life in dialysis patients. J Nephrol 2004;17(6):833-40.
6. Hopman WM, Harrison MB, Coo H, Friedberg E, Buchanan M, VanDenKerkhof EG.
Associations between chronic disease, age and physical and mental health status. Chronic Dis
Can. 2009;29(3):108-16.

 

Leave your comments

Post comment as a guest

0
Your comments are subjected to administrator's moderation.
terms and condition.
  • No comments found