เรื่องเชิงวิชาการ

พิมพ์

สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ

เขียนโดย Orawan khunsumlee on .

tnna_1PROFESSIONAL NURSES’ COMPETENCIES IN CARING OF PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS, GOVERNMENT HOSPITALS

นางอรวรรณ  ขันสำรี, พยม. (Orrawan Khansamree, MNS)**
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. สุชาดา รัชชุกูล, กศด. (Suchada Ratchukul, Ed.D) ***
บทคัดย่อ
การศึกษาเชิงบรรยายนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ โดยใช้เทคนิค Ethnographic Delphi Futures Research (EDFR)

กลุ่มตัวอย่าง คือ ผู้เชี่ยวชาญจำนวน 22 คน คัดเลือกตามคุณสมบัติที่กำหนดไว้โดยเป็นผู้เชี่ยวชาญที่มีความรู้และประสบการณ์ตรงกับปัญหาการวิจัย และยินดีร่วมมือในการวิจัย ประกอบด้วย  กลุ่มด้านการแพทย์เฉพาะทางโรคไต กลุ่มผู้ทรงคุณวุฒิทางวิชาการหรือคณะกรรมการหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (การล้างทางช่องท้อง) และกลุ่มพยาบาลชำนาญการการดูแลผู้ป่วยไตวายที่ล้างไตทางช่องท้อง วิธีดำเนินการวิจัยมี 3 ขั้นตอนดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 การสัมภาษณ์เกี่ยวกับสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ ขั้นตอนที่ 2 นำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์เนื้อหาแล้วนำมาสร้างเป็นแบบสอบถาม ขั้นตอนที่ 3 นำข้อมูลจากแบบสอบถามที่ได้มาคำนวณค่ามัธยฐานและค่าพิสัยระหว่างควอไทล์ที่ได้จากคำตอบของผู้เชี่ยวชาญทั้งหมด หลังจากนั้นนำข้อมูลที่ได้มาสรุปผลการวิจัยโดยพิจารณาค่ามัธยฐานมากกว่า 3.5 และค่าพิสัยระหว่างควอไทล์ไม่เกิน 1.5
ผลการวิจัยพบว่า สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ ที่ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นสอดคล้องกัน ประกอบด้วย สมรรถนะ 7 ด้าน 73 สมรรถนะย่อยดังนี้
1.  การปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง  21 ข้อ
2.  การให้คำปรึกษาด้านการล้างไตทางช่องท้อง  10  ข้อ
3.  การสื่อสาร การสอน และเทคโนโลยีการสอน  11  ข้อ
4.  จริยธรรมและการพิทักษ์สิทธิ    7   ข้อ
5.  การวิจัยและการพัฒนางาน    6   ข้อ
6.  การบริหารจัดการหน่วยล้างไตทางช่องท้อง   11     ข้อ
7.  การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง    7 ข้อ
คำสำคัญ: สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพ การล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ


บทนำ
โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของโลก ที่กำลังทวีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากมีอัตราการเสียชีวิตที่สูง ในประเทศไทยมีผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจำนวน 62.5 รายต่อประชากร 1 ล้านคนต่อปี และยังมีผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้น 156.56 รายต่อประชากร 1 ล้านคนต่อปี1  เนื่องจากเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตเพื่อให้ดำรงชีวิตอยู่ได้  ซึ่งปัจจุบันการรักษามีได้ 3 วิธี คือ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมมาก แต่มีข้อจำกัดในเรื่องเครื่องฟอกเลือดที่ไม่เพียงพอกับจำนวนผู้ป่วย  ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงมากถึง 2,200 ล้านบาทต่อปี2 ส่วนการปลูกถ่ายไต เป็นวิธีการรักษาที่ได้ผลดีที่สุด แต่มีข้อจำกัดจากมีผู้บริจาคไตทั่วประเทศน้อย ดังนั้นผู้ป่วยที่เหลือจึงต้องทำการรักษาด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้อง ซึ่งถือว่าเป็นวิธีการที่ดีเนื่องจากผู้ป่วยสามารถทำได้เองที่บ้าน ปัจจุบันรัฐบาลจึงมีนโยบายส่งเสริมให้โรงพยาบาลของรัฐทั่วประเทศให้บริการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้องเป็นวิธีแรกในการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง3
การล้างไตทางช่องท้อง  เป็นการรักษาที่ใช้เยื่อบุช่องท้องเป็นพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนและขจัดของเสียออกจากร่างกายโดยการใส่สาย Tenckhoff  เข้าไปในช่องท้อง และมีการถ่ายน้ำยาล้างไตเข้าออกเพื่อนำของเสียจากเลือดขับออกมาทางน้ำยา3, 4   ซึ่งมีหลักการและมีวิธีการแตกต่างกับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เพราะต้องดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านไตเทียม และการฟอกเลือดผ่านเครื่องไตเทียม เพื่อนำเลือดออกจากตัวผู้ป่วยผ่านตัวกรอง แล้วจึงนำเลือดกลับคืนสู่ผู้ป่วยอีกครั้ง ดังนั้นการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจึงเป็นการบำบัดที่มีความยุ่งยากซับซ้อน และมีข้อจำกัดในการรักษาอย่างมาก5 ทำให้แนวโน้มการล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรกที่ดีที่สุดของการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
สภาพของความเป็นจริงในปัจจุบันผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่บำบัดทดแทนไตด้วยการล้างไตทางช่องท้องส่วนใหญ่อยู่ในความรับผิดชอบของพยาบาลวิชาชีพที่มีประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  ดังนั้นพยาบาลผู้ปฏิบัติงานด้านการล้างไตทางช่องท้องส่วนใหญ่ ขาดการเตรียมความพร้อมทั้งในด้านความรู้ ทักษะ และความเชี่ยวชาญด้านการล้างไตทางช่องท้อง  เพราะมีการนำเทคโนโลยีใหม่ ๆ มาใช้ในการรักษา มีการพัฒนาใช้นวัตกรรม และเทคนิคที่แปลกใหม่ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้น6  แต่พยาบาลที่ให้การดูแลกลับได้รับการสลับสับเปลี่ยนหมุนเวียนตลอด ทำให้พยาบาลที่ทำหน้าที่ล้างไตทางช่องท้องส่วนใหญ่ปฏิบัติงานแบบลองผิดลองถูก3 ซึ่งพยาบาลที่ทำหน้าที่ล้างไตทางช่องท้องหากขาดสมรรถนะที่จำเป็นในการปฏิบัติงานเหล่านี้ อาจส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อสูญเสียค่าใช้จ่ายสูงในการใช้ยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อ หรือทำให้ผู้ป่วยปวดท้องอย่างรุนแรงก็จะทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้องได้อีกต่อไปได้7, 8 นอกจากนี้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่บำบัดทดแทนไตด้วยการล้างไตทางช่องท้อง มีภาวะซึมเศร้า ภาวะเครียด วิตกกังวล เนื่องจากการรักษาต้องทำเอง ต้องพึ่งพาญาติในบางครั้งเสียค่าใช้จ่าย และอาจได้รับผลเสียจากการดูแลตนเอง9 ส่วนผู้ให้บริการ พยาบาลรู้สึกว่าตนเองไม่มีประสบการณ์ และไม่มีความมั่นใจเพียงพอในการให้การรักษา ซึ่งสะท้อนให้เห็นว่ากระบวนการจัดการความรู้และพัฒนาองค์ความรู้เกี่ยวกับการล้างไตทางช่องท้องอาจไม่ตอบสนองเพียงพอต่อความต้องการของพยาบาล1 ดังนั้นพยาบาลจึงต้องมีสมรรถนะ และมีความชำนาญเฉพาะทางในการให้การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ล้างไตทางช่องท้อง แบบองค์รวม10
จากสภาพปัญหาดังกล่าว พยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ล้างไตทางช่องท้อง จึงเกิดการตื่นตัวในการศึกษาเกี่ยวพัฒนาสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องขึ้น เพื่อใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาตนเอง เพื่อให้มีความรู้ ทักษะ ความสามารถ และค่านิยมในการให้การดูแลผู้ป่วยได้ย่างถูกต้อง และมีมาตรฐาน และสภาการพยาบาลได้ตระหนักเห็นถึงความสำคัญของพยาบาลวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ต้องล้างไตทางช่องท้องเช่นกัน จึงได้พัฒนาหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยบำบัดทดแทนไต (การล้างทางช่องท้อง) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาบุคลากรทางการพยาบาลให้มีสมรรถนะในการดูแลผู้ป่วยไตวายที่ล้างไตทางช่องท้องแบบ องค์รวม เพื่อให้ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย ที่เปลี่ยนไปในปัจจุบัน11, 12
สมรรถนะ (Competency) หมายถึง ความรู้ ทักษะ และความสามารถ  ค่านิยมของบุคคลที่จะนำไปสู่ผลการปฏิบัติงานที่ดี13 สมรรถนะมีความสัมพันธ์กับผลการปฏิบัติงาน ซึ่งสามารถวัดได้โดยใช้เกณฑ์และมาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับ และปรับปรุงได้โดยการฝึกอบรมและพัฒนา14, 15จากการทบทวนวรรณกรรม ประกอบด้วย หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (การล้างทางช่องท้อง) ของสภาการพยาบาล12, สุจิตรา ลิ้มอำนวยลาภ16, Bernardini17 ,Uttley และ Prowant18, Gokal4, นันทา มหันธนันท์19 , ทวี ศิริวงศ์ 3, Irene20 พบว่ายังไม่พบการระบุถึงสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง กล่าวแต่เพียงบทบาทหน้าที่ และความสามารถ ซึ่งยังไม่ครอบคลุมถึงสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องโรงพยาบาลรัฐ ผู้วิจัยจึงสนใจที่จะศึกษาเรื่องนี้ โดยได้นำข้อมูลดังกล่าวมาวิเคราะห์สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องตามบทบาทหน้าที่ ประกอบด้วยสมรรถนะ 6 ด้าน ดังนี้
1) ด้านการดูแลผู้ป่วยก่อน ขณะ และหลังการล้างไตทางช่องท้อง 
2) ด้านการสื่อสาร การสอนและการให้ข้อมูล
3) จริยธรรมและการพิทักษ์สิทธิ
4) การวิจัยและการพัฒนางาน
5) การบริหารจัดการหน่วยล้างไตทางช่องท้อง
6) การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน และบูรณาการร่วมกับความคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญ ได้สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง ตามเทคนิคการวิจัยเชิงอนาคต EDFR   ซึ่งเป็นเทคนิคหนึ่งที่ได้รับการยอมรับและนิยมใช้ศึกษาสมรรถนะคือการกำหนดสมรรถนะโดยผู้ทรงคุณวุฒิหรือผู้เชี่ยวชาญโดยให้ผู้เชี่ยวชาญระบุพฤติกรรมของผู้ปฏิบัติงานวิชาชีพนั้น ๆ ว่าต้องมีความรู้เรื่องอะไร ต้องมีทักษะที่จำเป็นอะไรบ้าง และจะต้องมีค่านิยมทางวิชาชีพอย่างไรบ้าง ด้วยเหตุนี้ผู้วิจัยจึงเลือกศึกษาสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ โดยการรวบรวมความคิดเห็นที่เป็นฉันทามติจากผู้เชี่ยวชาญ


กรอบแนวคิดในการวิจัย
วิธีการดำเนินการวิจัย
วิธีการดำเนินการวิจัย ประกอบด้วย 2 ขั้นตอน คือ 1) ศึกษาและวิเคราะห์เอกสาร เพื่อนำสาระที่ได้มากำหนดกรอบแนวคิดในการวิจัย 2) รวบรวมความคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ โดยใช้เทคนิค การวิจัยเชิงอนาคต EDFR ผู้เชี่ยวชาญมีจำนวน 22 คน จำแนกเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ 1) กลุ่มด้านการแพทย์เฉพาะทางโรคไต5 คน 2) กลุ่มผู้ทรงคุณวุฒิทางวิชาการ หรือคณะกรรมการหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (การล้างทางช่องท้อง) 9 คน และ 3) กลุ่มพยาบาลชำนาญการการดูแลผู้ป่วยไตวายที่ล้างไตทางช่องท้อง 8 คน เครื่องมือที่ใช้รวบรวมข้อมูล ประกอบด้วย 3 ชุดดังนี้ 
ชุดที่ 1 เป็นแบบสัมภาษณ์กึ่งโครงสร้าง ประกอบ ด้วย ข้อคำถามปลายเปิดจำนวน 3 ข้อ ใช้ประกอบการสัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญ
ชุดที่ 2 เป็นแบบสอบถามมาตราประมาณค่า 5 ระดับ ได้จากการวิเคราะห์คำตอบของผู้เชี่ยวชาญจากการสัมภาษณ์ ประกอบด้วยสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพด้านการล้างไตทางช่องท้อง 7 ด้าน 71 ข้อ เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง
ชุดที่ 3 แบบสอบถามมาตราประมาณค่า 5 ระดับ ซึ่งแสดงค่ามัธยฐาน และค่าพิสัยระหว่างควอไทล์ที่วิเคราะห์จากคำตอบของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญ และจากคำตอบผู้เชี่ยวชาญแต่ละท่านในชุดที่ 2 ประกอบด้วยสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง 7 ด้าน รวม 73 ข้อ เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญได้พิจารณายืนยันการคงไว้ซึ่งคำตอบเดิมหรือเปลี่ยนแปลงคำตอบ
ขั้นตอนการดำเนินการวิจัย
ขั้นที่ 1 ศึกษาและวิเคราะห์เอกสารทั้งที่เป็นตำราวารสาร เอกสารวิชาการและงานวิจัยที่เกี่ยวกับบทบาทหน้าที่ของพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ ทั้งในและต่างประเทศเพื่อใช้ประกอบการสัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญ
ขั้นที่ 2 กำหนดและคัดเลือกกลุ่มผู้เชี่ยวชาญ โดยกำหนดคุณสมบัติและจำนวนผู้เชี่ยวชาญโดยยึดเกณฑ์ 17 คนขึ้นไป21 แต่เพื่อลดความคลาดเคลื่อนของข้อมูลจึงกำหนดผู้เชี่ยวชาญรวม 22 คน หลังจากนั้นจึงติดต่อผู้เชี่ยวชาญแต่ละคนพร้อมส่งโครงร่างวิทยานิพนธ์และแบบสัมภาษณ์กึ่งโครงสร้างและประสานงานกับผู้เชี่ยวชาญเพื่อสัมภาษณ์
ขั้นที่ 3 สัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญรอบที่ 1 ตามแบบสัมภาษณ์กึ่งโครงสร้างโดยมีจุดมุ่งหมายสำคัญ คือ รวบรวมความคิดเห็นเกี่ยวกับสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ พร้อมรวบรวมความคิดเห็นที่ได้จากการสัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญมาวิเคราะห์เนื้อหา
ขั้นที่ 4 สร้างแบบสอบถามชุดที่ 2 โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง เพื่อจัดทำเป็นแบบสอบถามเทคนิค EDFR รอบที่ 2 ซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อส่งแบบสอบถามให้ผู้เชี่ยวชาญประเมินค่าความสำคัญของสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องหน่วยไตเทียม โรงพยาบาลรัฐในแต่ละด้านพร้อมข้อเสนอแนะเพิ่มเติมแล้วส่งให้ผู้เชี่ยวชาญแสดงความคิดเห็น
ขั้นที่ 5 รวบรวมความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญจำนวน 22 คนจัดทำเป็นแบบสอบถามชุดที่ 3 ตามเทคนิค EDFR รอบที่ 3 โดยมีจุดมุ่งหมายสำคัญ 2 ประการคือ เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญได้พิจารณาคำตอบของตนเองอีกครั้งว่าจะยืนยันความคิดเห็นเดิมหรือปรับเปลี่ยนความคิดเห็นให้สอดคล้องกับผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ เพื่อให้ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม


ผลการวิเคราะห์
ข้อมูลจากแบบสอบถามรอบที่ 2 และรอบที่ 3 พบว่ามีความสอดคล้องกันทุกข้อและพบว่าฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญมีการเปลี่ยนแปลงเพียงร้อยละ12.75ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ที่สรุปผลการวิจัยได้22 ดังนั้นผู้วิจัยจึงยุติการส่งแบบสอบถามในรอบต่อไป

การวิเคราะห์ข้อมูล
นำข้อมูลที่รวบรวมได้ในรอบที่ 1 ซึ่งใช้วิธีสัมภาษณ์มาวิเคราะห์เนื้อหา ข้อมูลที่รวบรวมได้ในรอบที่ 2 และรอบที่ 3 ซึ่งใช้แบบสอบถามมาตราประมาณค่า นำมาวิเคราะห์หาค่ามัธยฐาน ค่าพิสัยระหว่างควอไทล์   คัดเลือกสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง ที่ผ่านเกณฑ์ตามที่กำหนด ได้แก่ ค่ามัธยฐาน 3.50 ขึ้นไป ค่าพิสัยระหว่างควอไทล์ไม่เกิน 1.50
ผลการวิจัย
สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง โรงพยาบาลรัฐ ประกอบด้วย  7 ด้าน 73 สมรรถนะย่อย (ตารางที่ 1) 

อภิปรายผลการศึกษา
1. สมรรถนะด้านการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง ถือว่าเป็นบทบาทที่สำคัญที่สุดเพราะ เป็นการพยาบาลเฉพาะทางในการให้การพยาบาลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องที่ต้องใช้ความรู้ ทักษะ และความชำนาญสูง ซึ่งสอดคล้องกับแนวคิดของ ทวี ศิริวงศ์ 3  อธิบายไว้ว่า  CAPD เป็นการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังและต้องใช้ความประณีตในการดูแลผู้ป่วย บุคลากรทางการพยาบาลที่มีหน้าที่ดูแลต้องมีความรู้ความเข้าใจทั้งโรค ภาวะแทรกซ้อน วิธีการรักษาเป็นอย่างดี รวมทั้งจะต้องมีการพัฒนาความสามารถให้เพิ่มขึ้นตลอดเวลาด้วย  ดังนั้นพยาบาลที่ให้การดูแลจึงต้องมีความสามารถในการประเมินประสิทธิภาพโดยการทดสอบเยื่อบุช่องท้อง (PET) เพื่อเป็นข้อมูลในการปรับเปลี่ยนแผนการรักษาและการให้การพยาบาลให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย4 นอกจากนี้พยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง ต้องมีความรู้ ทักษะ และความสามารถในการประเมินแผลทางออกของสาย (Exit site) การเปลี่ยนน้ำยากับถุงน้ำยาแบบต่าง ๆ ตลอดจนการนำเทคโนโลยี และนวัตกรรมใหม่ ๆ มาใช้ในการรักษาเพื่อให้ผลการรักษาที่ดีขึ้น  ต้องใช้การประยุกต์ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับกระบวนการพยาบาลนำมาใช้ในการดูแลผู้ป่วยทั้งตัวผู้ป่วยเอง และครอบครัวแบบองค์รวม  เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีความสามารถในการแก้ไขภาวะแทรกซ้อนให้กับผู้ป่วยอีกด้วย เนื่องจากการดูแลตนเองที่บ้านของผู้ป่วยได้ 23
2. สมรรถนะด้านการให้คำปรึกษาด้านการล้างไตทางช่องท้อง เป็นสิ่งที่สำคัญมากสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่เริ่มทำการบำบัดทดแทนไต การให้คำปรึกษานั้นมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวที่ดี ส่งเสริมสัมพันธภาพภายในครอบครัวให้มียอมรับกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น   Wai Kei Lo24 ได้ทำการศึกษาพบว่า เมื่อผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต ผู้ป่วยจะไม่ยอมรับ และเกิดความกลัวการรักษา  ซึ่งการให้คำปรึกษาก่อนการบำบัดทดแทนไตนั้นจะช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจ และรู้จักวิธีการต่าง ๆ เกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไต และให้สิทธิในการเลือกวิธีการบำบัดทดแทนไตด้วยตนเองให้เหมาะสมกับบริบทของตน ทำให้ผู้ป่วยมีความตั้งใจ และความพยายามในการที่จะฝึกหัดการล้างไตทางช่องท้อง เพื่อที่จะกลับไปดูแลตนเองที่บ้าน บทบาทของพยาบาลในการประเมินและการคัดกรองผู้ป่วยให้เหมาะสมกับการรักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้องเป็นเรื่องที่สำคัญ เพราะต้องการให้ผู้ป่วยดูแลช่วยเหลือตนเอง    โดยเฉพาะปัจจัยทางจิตสังคมจำเป็นอย่างยิ่งในการที่จะต้องทำความเข้าใจถึงหลักการและวิธีการ ขั้นตอนของการทำเทคนิคการปลอดเชื้อ25 นอกจากนี้ Lan26 ยังกล่าวอีกว่า บุคลิกภาพ และบุคลิกลักษณะของผู้ให้คำปรึกษาเป็นสิ่งสำคัญ เพราะจะสร้างความน่าเชื่อถือให้กับผู้ป่วย ยิ่งไปกว่านั้นพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องจะมีความรู้ ทักษะ เพื่อที่จะใช้เป็นเครื่องมือในการสร้างพลังอำนาจให้กับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งมีความแตกต่างกันได้อย่างมีประสิทธิภาพ
3. สมรรถนะด้านการสื่อสาร การสอน และเทคโนโลยีการสอน เป็นความสามารถของพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง เพราะการล้างไตทางช่องท้องเป็นวิธีการรักษาที่เน้นให้ผู้ป่วยต้องมีความรับผิดชอบในการดูแลตนเองในการรักษาที่บ้าน ดังนั้น ผู้ป่วยไตวายที่ล้างไตทางช่องท้องต้องมีการพัฒนาความรู้ ความสามารถในการดูแลตนเอง ซึ่งการสอนเป็นวิธีที่สำคัญมากวิธีหนึ่งในการพัฒนาความสามารถของผู้ป่วยในการดูแลตนเอง 27 โดยเฉพาะขั้นตอนของการเปลี่ยนถ่ายถุงน้ำยา การทำแผลทางออกของสาย Tenckhoff   หากการสื่อสารของพยาบาลไม่มีประสิทธิภาพ เมื่อผู้ป่วยกลับไปดูแลตนเองที่บ้านอาจเกิดการติดเชื้อขึ้น ซึ่งอาจรุนแรงจนผู้ป่วยไม่สามารถทำการล้างไตทางช่องท้องได้อีก ต้องเปลี่ยนเป็นวิธีอื่น28 ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการแนะนำในการดูแลตนเอง เพื่อป้องกันความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในระดับที่ถูกต้องตามวิธีการและขั้นตอนอย่างเคร่งครัด 29 โดยการสอนผู้ป่วยจะเริ่มทำการสอนก่อนผู้ป่วยได้รับการใส่สาย Tenckhoff 1 สัปดาห์ ทั้งภาคทฤษฏี และภาคปฏิบัติภายใต้การนิเทศของพยาบาล  ส่วนวิธีในการสอนผู้ป่วยในโรงพยาบาลทั่วไปจะใช้วิธีการสอนแบบตัวต่อตัว ซึ่งจากการวิจัยของ Gaye Hall และคณะ30 พบว่ารูปแบบการสอนผู้ป่วยที่ได้รับการล้างไตทางช่องท้องชนิดถาวรโดยยึดหลักการเรียนรู้ของผู้ใหญ่ทำให้ผลลัพธ์ของการเรียนรู้ ได้ดีกว่าการสอนแบบตัวต่อตัว เนื่องจากผู้เรียนได้มีการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันทำให้บรรยากาศในการเรียนรู้น่าสนใจ
4. จริยธรรมและการพิทักษ์สิทธิของผู้ป่วย เป็นพื้นฐานของวิชาชีพพยาบาลอยู่แล้ว ความต้องการของผู้ป่วยมิได้ต้องการพยาบาลที่มีความรู้ ความสามารถ ความชำนาญเพียงอย่างเดียว แต่ผู้ป่วยต้องการความเอื้ออาทรจากพยาบาลด้วย ดังที่อภิวรรณ แก้ววรรณรัตน์ 31 ได้กล่าวไว้ว่า วิชาชีพพยาบาลเป็นวิชาชีพที่เป็นความสัมพันธ์ระหว่างมนุษย์ด้วยกัน การพยาบาลเป็นความงดงามทางจริยธรรมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลภาวะสุขภาพของบุคคล ด้วยศิลปะที่เอื้ออาทรและด้วยหลักจริยธรรมที่ดีงาม เป็นวิชาชีพที่มีโอกาสใกล้ชิดกับผู้ป่วย ให้การดูแลผู้ป่วยที่มีความทุกข์ทั้งทางกายและใจ  ดังนั้นจริยธรรมกับการปฏิบัติการพยาบาลจึงไม่สามารถแยกจากกันได้เลย ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงมีความเห็นสอดคล้องกันว่าจริยธรรมและการพิทักษ์สิทธิจึงเป็นสมรรถนะที่สำคัญของพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง
5. สมรรถนะด้านการวิจัยและพัฒนางานเป็นสมรรถนะที่จำเป็นต้องมี โดยใช้ข้อมูลวิชาการทั้งทฤษฎีและผลการวิจัยมาพัฒนางาน สนับสนุนการปฎิบัติงานการบริการพยาบาลให้มีประสิทธิภาพ และส่งผลดีกับผู้ป่วย และผู้ป่วยมีความพึงพอใจ32 ซึ่งสอดคล้องกับ สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพ สภาการพยาบาล35 ที่กำหนดสมรรถนะของพยาบาลในด้านวิชาการ และการวิจัย โดย พยาบาลวิชาชีพต้องมีความ ตระหนักรู้ในสิ่งที่ตนไม่รู้ และมีคำถามที่เกิดจากการปฏิบัติงานที่จะนำไปสู่การแสวงหาความรู้  สืบค้นความรู้ด้วยวิธีการที่เหมาะสม สรุปประเด็นความรู้จาก ตำรา บทความวิชาการและงานวิจัยที่ไม่ซับซ้อนและสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการปฏิบัติงานได้ สรุปประเด็นความรู้จากประสบการณ์ของตนเองได้ และสามารถถ่ายทอดความรู้ให้ผู้อื่น เข้าใจได้ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ความรู้ในการปฏิบัติงาน กับผู้ร่วมงาน ผู้เกี่ยวข้อง ในการพัฒนางาน และแก้ไขปัญหาในการปฏิบัติงาน  ให้ความร่วมมือในการดำเนินการวิจัยที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ไตวายเรื้อรัง หน่วยงานและสังคม โดยไม่ละเมิดสิทธิของผู้ถูกวิจัย และคำนึงถึงจรรยาบรรณนักวิจัย ประยุกต์ใช้กระบวนการวิจัยในการแสวงหาความรู้เพื่อพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาล 
6. สมรรถนะทางด้านการบริหารจัดการในการวางแผนดำเนินงานตั้งแต่การจัดเตรียมบุคลากร อุปกรณ์ เครื่องมือเครื่องใช้ การเตรียมด้านความรู้เพื่อให้งานการพยาบาลดำเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งสอดคล้องกับ Poh 33 กล่าวว่า โดยปกติพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องต้องมีความรู้ด้านการบริหารงานทั่วไป ดังนั้นพยาบาลต้องมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการจัดตั้งองค์กรพื้นฐาน   นอกจากนี้ความสำเร็จของการรักษาผู้ป่วยไตวายที่ล้างไตทางช่องท้องว่าขึ้นโดยตรงกับพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง   ดังนั้น การเลือกพยาบาลคนแรกของหน่วยบริการจึงเป็นขั้นตอนที่สำคัญมาก แม้ว่าหน่วยบริการที่เพิ่งจัดตั้งจะต้องการพยาบาลที่มีพื้นฐานความรู้ในเรื่องการล้างไต และมีความคุ้นเคยและมีประสบการณ์ในการทำการล้างไตทางช่องท้อง  แต่ต้องอาศัยความมุ่งมั่นที่จะให้การดูแลผู้ป่วยไตวายที่ล้างไตทางช่องท้องเป็นสำคัญ 10
7. สมรรถนะด้านการดูแลต่อเนื่อง  หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการสอนจากพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแล้ว   ผู้ป่วยต้องกลับไปดูแลตนเองต่อเนื่องที่บ้านนั้นการเยี่ยมบ้านจึงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยไตวายที่ล้างไตทางช่องท้อง และควรจะเยี่ยมบ้านผู้ป่วยก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการบำบัดทดแทนไตด้วยการล้างไตทางช่องท้อง เพื่อเป็นการประเมินและเตรียมความพร้อมให้กับผู้ป่วยในด้านความสัมพันธ์กับครอบครัว  การจัดการสิ่งแวดล้อมให้ถูกสุขลักษณะ การประเมินความเสี่ยงและหาแนวทางแก้ไข เพราะพยาบาลจะได้มีข้อมูลที่ได้มาประกอบการพิจารณาและการให้คำปรึกษาก่อนการตัดสินใจเลือกวิธีบำบัดทดแทนไต การสอนผู้ป่วยต่อไป24 บนพื้นฐานสภาพแวดล้อมและบริบทของผู้ป่วย  และเมื่อผู้ป่วยทำการรักษาแล้วจะทำการเยี่ยมบ้านหลังจากผู้ป่วยกลับบ้าน 1 เดือน  เพื่อประเมินวิธีการเปลี่ยนถ่ายน้ำยา การทำแผลทางออกของสาย Tenckhoff สิ่งแวดล้อม และวางแผนการให้การพยาบาลต่อไป และยังเป็นประโยชน์ในการค้นหาความเสี่ยงของผู้ป่วยก่อนที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน และหาทางป้องกันได้อย่างทันท่วงที เพื่อลดการเกิดอุบัติการณ์การเข้านอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยซึ่งจะส่งผลเสียให้กับผู้ป่วยได้ และยังต้องประเมินไปถึงสภาพครอบครัว การยอมรับของครอบครัว การให้การช่วยเหลือ และสนับสนุนจากครอบครัว 34 นอกจากนี้การเยี่ยมบ้านยังเป็นการป้องกันภาวะติดเชื้อในช่องท้องของผู้ป่วยไตวายที่ได้รับการล้างไตทางช่องท้อง


สรุปผลการศึกษา
พยาบาลวิชาชีพด้านการล้างไตทางช่อง หน่วยไตเทียม โรงพยาบาลรัฐ ต้องมีสมรรถนะประกอบด้วย 7 ด้าน 73 ข้อย่อย ดังนี้ 1) การปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง 21 ข้อ 2) การให้คำปรึกษาด้านการล้างไตทางช่องท้อง 10 ข้อ 3) การสื่อสาร การสอน และนวัตกรรมการล้างไตทางช่องท้อง 11 ข้อ 4) จริยธรรมและการพิทักษ์สิทธิ 7 ข้อ 5) การวิจัยและการพัฒนางาน 6 ข้อ 6) การบริหารจัดการหน่วยล้างไตทางช่องท้อง 11 ข้อ 7) การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 7 ข้อ
กิติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณ ผศ.ดร.สุชาดา รัชชุกูล ที่ให้คำแนะนำและผู้เชี่ยวชาญทั้ง 22 ท่านที่ยินดีให้ความร่วมมือทำให้การวิจัยครั้งนี้สำเร็จไปด้วยดี



1. เกื้อเกียรติ ประดิษฐ์พรศิลป์. Textbook of peritoneal dialysis. กรุงเทพมหานคร: เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชั่น; 2551.
2. ยศ ตีระวัฒนานนท์. ต้นทุนประสิทธิผลและต้นทุนอรรถประโยชน์ของการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย. วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 2549; 20: 50-67.
3. ทวี ศิริวงศ์, ชลธิป พงศ์สกุล. 2008 Optimal care on CAPD in Thailand. ขอนแก่น: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2551.
4. Gokal R. The Textbook of peritoneal dialysis. 2nd, editor. Columbia: Kluwer Academic Publishers.; 2000.
5. Zorzanello MM. Peritoneal dialysis and hemodialysis: similarities and differences. Nephrol Nurs J 2004; 31: 588-9.
6. Sen A., ?elik G., Keles H. Case report for transmurally infected peritonitis (abstract). Perit Dial Int 2008; 24: 130.
7. Kelman B. The roles of the peritoneal dialysis nurse. Perit Dial Int 1995; 15: 114-5.
8. Bernardini J. Establishing a PD program. Singapore: Lippincott Williams& Wilkins.; 2000.
9. อุดม ไกรฤทธิชัย. สุขภาพจิตของผู้ป่วยไตวายคนไทยที่ได้รับการรักษาด้วยการล้างไต. วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 2540; 3: 298-311.
10. ทวี ศิริวงศ์. การล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องในประเทศไทย. วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 2549; 3: 298-311.
11. เถลิงศักดิ์ กาญจนบุศย์. เอกสารประกอบการประชุมเพื่อจัดทำเกณฑ์การประเมินความพร้อมของหน่วยบริการที่ให้บริการทดแทนไต สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ด้วยวิธีการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง และจัดทำแผนพัฒนาบุคลากรของหน่วยงานที่จะให้บริการ CAPD ในเขตพื้นที่ภาคกลาง. กรุงเทพมหานคร. นนทบุรี: กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข; 2551.
12. สภาการพยาบาล. คู่มือการศึกษาหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (การล้างทางช่องท้อง)2551.
13. Kessler R, Strasburg LA. Competency - Based Resumes. How to bring your resume to the top of the pile. Columbia: Book-mart Press; 2005.
14. Parry SB. Just what is a competency? (And why should you care?). Training 1998; 35: 58-64.
15. Pearsons EC, Capka MB. Building a success risk-based competency assessment model. Journal of American Operating Room Nurse 1997; 66 1065-71.
16. สุจิตรา ลิ้มอำนวยลาภ. ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลันและเรื้อรัง: การวางแผนการพยาบาล. ขอนแก่น: ขอนแก่นการพิมพ์; 2539.
17. Bernardini J, Price V, Figueiredo A. Peritoneal dialysis patient training, 2006. Perit Dial Int 2006; 26: 625-32.
18. Uttley L, Prowant B. Organization of a peritoneal dialysis program: the nurses’ role. ใน: Gokal R, บรรณาธิการ. Textbook of peritoneal dialysis. London: Kluwer Academic Publishers.; 2000.
19. นันทา มหันธนันท์. Nursing aspect for CAPD. ใน: สมชาย เอี่ยมอ่อง, บรรณาธิการ. Textbook of Peritoneal Dialysis. กรุงเทพมหานคร: เท็กซ์ แอนด์  เจอร์นัล พับลิเคชั่น; 2551.
20. Kong ILL, Yip ILP, Mok GWS, Chan SYM, Tang CMK, Wong SWY, et al. Setting up a continuous ambulatory peritoneal dialysis training program. Perit Dial Int 2003; 23: S178-82.
21. ชนิตา รักษ์พลเมือง. เทคนิคการวิจัยอนาคตแบบ EDFR. ใน: ทศพร ศิริสัมพันธ์, บรรณาธิการ. เทคนิควิธีการวิเคราะห์นโยบาย. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2551.
22. พัชรา สาดตระกูลพัฒนา. บทบาทการบริหารงานของหัวหน้าพยาบาลโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์ ในยุคปฏิรูประบบสุขภาพ  วิทยานิพนธ์ปริญญามหาบัณฑิต. สาขาการบริหารการพยาบาล บัณฑิตวิทยาลัย: จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2545.
23. Recommendations of the International Society for Peritoneal Dialysis for training requirements of nephrology trainees and nurses. Perit Dial Int 1994; 14: 117-20.
24. Lo WK, Kwan TH, Ho YW, Lee M, Cheng YY, Ng SY, et al. Preparing patient for peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2008; 28: S69-71.
25. สุจิตรา ลิ้มอำนวยลาภ. การพยาบาลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่รักษาด้วย ซี เอ พี ดี. ขอนแก่น: ขอนแก่นการพิมพ์.; 2544.
26. Wang L, Dong J, Gan H-B, Wang T. Empowerment of patients in the process of rehabilitation. Perit Dial Int 2007; 27: S32-4.
27. นุชจรีย์ หอมนาน. การสอนผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง. ใน: ทวี ศิริวงศ์, บรรณาธิการ. Update on CAPD 2007. ขอนแก่น: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2550. p. 89 - 95.
28. Chung SH, Heimburger O, Lindholm B, Lee HB. Peritoneal dialysis patient survival: a comparison between a Swedish and a Korean centre. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1207-13.
29. สิริภา ช้างศิริกุลชัย. Optimal care of catheter-related infection in CAPD. ใน: ทวี ศิริวงค์, บรรณาธิการ. 2008 Optimal Care on CAPD in Thailand. ขอนแก่น: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2551.
30. Hall G, Bogan A, Dreis S, Duffy A, Greene S, Kelley K, et al. New directions in peritoneal dialysis patient training. Nephrol Nurs J 2004; 31: 149-54, 59-63.
31. อภิวันท์ แก้ววรรณรัตน์. จริยธรรม คุณภาพการพยาบาล. เชียงใหม่: ยูนิตี้แอนด์ โปรเกรสโซลูชั่น.; 2547.
32. เพ็ญจันทร์ แสนประสาน. การจัดการพยาบาลสู่การเรียนรู้. กรุงเทพมหานคร: สุขุมวิทการพิมพ์; 2548.
33. Tan P-c, Morad Z. Training of peritoneal dialysis nurses. Perit Dial Int 2003; 23: S206-9.
34. Bender FH, Bernardini J, Piraino B. Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis: best demonstrated practices. Kidney Int; 70: S44-S54.
PROFESSIONAL NURSES’ COMPETENCIES IN CARING OF PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS, GOVERNMENT HOSPITALS
Orrawan Khansamree, Suchada Ratchukul
Faculty of Nursing Chulalongkorn University
Abstract
To study of the professional nurses’ competencies in caring of peritoneal dialysis patients,  government hospitals. This research was performed by using Ethnographic Delphi Futures Research (EDFR) technique. The 22 experts consist of the experts in medical nephrology, the nursing educator, the head of nursing nephrology unit and the professional nursing of peritoneal dialysis. who was knowledgeable, experienced in the research topic, and will to participate in the study, were selected by specified criteria.    The methodology of research was conducted as follows: 1) all of the experts were interviewed regarding the peritoneal dialysis nurse competencies in nephrology unit, government hospitals. 2) Interviewed data were analyzed by using content analysis to develop a questionnaire. All items in the questionnaire were ranked for the level of competency by a prior panel of resource persons, and 3) Items were analyzed using a mean and an interquartile range to form a new version of the questionnaire. The items were selected based on the following criteria: a) Median of the appropriateness and the practicality of more than 3.50 and b) Interquatile range less than 1.50
The results revealed that peritoneal dialysis nurses competencies, as rated by the relevant experts, composed of 73 items, of which 7 items as followed:
1.  Practice of peritoneal dialysis nursing            21  items
2.  Counseling in peritoneal dialysis           10 items
3.  Communication, information and innovation of teaching        11 items
4.  Moral and ethic dimension of care            7 items
5.  Development and research             6  items
6.  Administration of peritoneal dialysis unit          11 items
7.  Continuing care              7 items
Key words:  professional nurses’ competencies, peritoneal dialysis, government hospitals